Procedimientos y tecnicas terapéuticas en procesos de duelo

Todos los humanos sufren en mayor o menos medida el duelo por una pérdida. En cualquier sociedad de cualquier parte del mundo se produce un intento casi universal por recuperar el objeto perdido, y/o existe la creencia en una vida después de la muerte donde uno se puede volver a reunir con el ser querido. El duelo es una cuestión muy compleja y se experimenta de muchas y variadas formas, muchas enfermedades psiquiátricas son la expresión de un duelo patológico, dichas enfermedades incluyen en muchos casos estados de ansiedad, depresión, histeria e incluso más de un tipo de trastorno de personalidad.

El objetivo global de la psicoterapia en procesos de duelo es ayudar al superviviente a completar cualquier cuestión no resuelta con el fallecido y a ser capaz de decir un adiós final, para ello, debemos completar el siguiente procedimiento:

1. Descartar enfermedades físicas: Aunque algunos síntomas aparecen como equivalentes del duelo, no ocurre con todos ellos y no se debería empezar nunca una terapia en un duelo en el que el síntoma físico sea el factor más destacado a no ser que se pueda excluir plenamente que hay una enfermedad física detrás del síntoma.

2. Establecer el contrato y la alianza terapéutica: El paciente está de acuerdo con volver a explorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida previa. El terapeuta refuerza la creencia del paciente de que esto será beneficioso, y coincide con él en que ésta es una área que vale la pena explorar. Las relaciones pasadas se exploran sólo si afectan directamente a la respuesta al duelo actual.

3. Revivir recuerdos del fallecido:  Quién era, cómo era, qué recuerda el cliente de él/ella, de qué cosas disfrutaban juntos, etc. Es importante empezar a construir un entramado preliminar de recuerdos positivos que ayuden al paciente, más adelante, si se resiste a experimentar algunas de las emociones más negativas. En las primeras sesiones se dedica un tiempo considerable a hablar del fallecido, particularmente de las características positivas, cualidades y actividades agradables que el superviviente compartía con él. Gradualmente se habla de algunos de los recuerdos más “mezclados”.

 Finalmente se anima a la persona a comentar recuerdos llenos de dolor, enfado y desilusión.

Si el paciente viene a buscar tratamiento consciente sólo de los sentimientos negativos, el proceso se hace el revés y se revisan los recuerdos positivos y las emociones sólo sin pocos.

Si hay múltiples pérdidas se ha de trabajar con cada una separadamente. En general, es mejor explorar primero la pérdida que se cree que tiene menos factores que la complican.

4. Afrontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan los recuerdos: Se puede trabajar gradualmente explorando los sentimientos más ambivalentes y, finalmente, ayudando al paciente a estar en contacto con sus sentimientos de enfado. Ver que esos sentimientos no excluyen los positivos y viceversa, y ser capaz de expresarselos a su hijo/a difunto.

También puede surgir cuando se estimulan los recuerdos del fallecido es la culpa. Una vez se identifica la culpa, es importante ayudar a la persona a confrontarla con la realidad, gran parte de la culpa es irracional y no se aguanta al confrontarla con la realidad.

Parte de la culpa puede ser real. Es importante, cuando se trabaja con culpa real, incluir la búsqueda y la concesión de perdón entre el fallecido y el paciente. Para facilitar esto, pueden ser útiles ciertas técnicas de roles playing y de imaginación.

5. Explorar y desactivar objetos de vinculación: Objetos simbólicos que guarda el superviviente y le permiten mantener externamente la relación con el fallecido. Los objetos pueden dificultar la realización satisfactoria del proceso del duelo.

Generalmente, los objetos de vinculación se eligen de una de las cuatro áreas siguientes:

∗ Alguna pertenencia del fallecido, algo que llevaba puesto como un reloj o un pieza de joyería;

∗ Algo con lo que la persona fallecida amplió sus sentidos, como una cámara, que representaría una ampliación visual;

∗ Una representación del fallecido, como una fotografía;

∗ Algo que estaba a mano cuando se recibió la noticia de la muerte o cuando la persona en duelo vio el cuerpo del muerto.

6. Reconocer la finalidad de la pérdida. Es importante ayudar a dichos pacientes a evaluar por qué no pueden reconocer el final de su pérdida.

7. Tratar la fantasía de acabar el duelo. Es útil hacer que los pacientes exploren sus fantasías sobre cómo sería acabar el duelo o qué implicaría para ellos. ¿Qué perderían al acabarlo? Aunque es un procedimiento bastante simple, ofrece resultados fructíferos.

8. Ayudar al paciente a decir un adiós final. Decir adiós a un ser querido que ha fallecido puede ser algo confuso para algunas personas.

Se trata de decir adiós al deseo de que el fallecido esté vivo, de que esté aquí conmigo, y adiós a la fantasía de que puedo recuperar alguna vez a la persona perdida. Este proceso sitúa al fallecido en un lugar menos central en la vida del superviviente, de manera que éste puede continuar su vida.

Se puede hacer gradualmente durante el curso de la terapia. En cada sesión se anima al paciente a decir un adiós temporal al fallecido, “adiós por el momento” que finalmente lleva al punto de decir un adiós final cuando la terapia llega a su fin.

Es importante que el terapeuta deje al paciente tomar la iniciativa en este proceso preguntándoles si está preparado para decir adiós.

TÉCNICAS ÚTILES

1. El lenguaje evocador: El asesor puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como por ejemplo, “tu hijo murió” versus “perdiste a tu hijo”. Este lenguaje ayuda a la gente aceptar la realidad que rodea a la pérdida y puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. También puede ser útil hablar del fallecido en pasado: “su marido era...”.

2. El uso de símbolos: Hacer que el cliente traiga fotos del fallecido a las sesiones. Esto no sólo ayuda al asesor a tener una sensación más clara de quién era dicha persona sino que, además, crea una sensación de inmediatez y un enfoque concreto para hablar al fallecido en vez de hablar de él. Otros símbolos que me han resultado útiles son cartas escritas por el fallecido, cintas de casete o de vídeos suyas y artículos de ropa y joyería.

3. Escribir: Hacer que el superviviente escriba una o varias cartas al fallecido expresando sus pensamientos y sentimientos. Esto le puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a expresar las cosas que necesite decirle. Llevar una diario explicando la experiencia del duelo o escribir poesía también puede facilitar la expresión de sentimientos y dar significado personal a la experiencia de la pérdida.

4. Dibujar: Al igual que la escritura, hacer dibujos que reflejen los propios sentimientos y experiencias con el fallecido son también útiles. Ésta es una técnica muy buena para usar con niños, pero también funciona con adultos.

5. Role playing: Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades, algo que es muy útil al trabajar con la tarea III. El asesor puede participar en el role playing ya sea como facilitador o para modelar posibles conductas nuevas en el cliente.

6. Reestructuración cognitiva: Aquí el supuesto subyacente es que nuestros pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra mente. Al ayudar al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisión y sobregeneralización, el asesor puede ayudar a reducir los sentimientos disfóricos que provocan ciertos pensamientos irracionales, como “nadie me volverá a querer de nuevo”, un pensamiento que ciertamente no es probable en el presente.

7. El libro de recuerdos: Una actividad que puede realizar la familia conjuntamente es hacer un libro de recuerdos sobre el fallecido. Este libro puede incluir historias sobre los acontecimientos familiares, cosas memorables como instantáneas y otras fotografías y poemas y dibujos realizados por diferentes  miembros, incluidos los niños. Esta actividad puede ayudar a la familia a recordar viejas historias y finalmente, a elaborar el duelo con una imagen más realista de la persona muerta. Ademas, los niños pueden volver a revisarlo para reintegrar la pérdida en su vida de crecimiento y cambios.

8. Imaginación guiada: Ayudar a la persona a imaginar al fallecido, ya sea con los ojos cerrados o visualizando su presencia en una silla vacía, y animarle a decirle las cosas que siente necesidad de decirle, es una técnica muy poderosa. El poder viene, no de la imaginación sino de estar en el presente, y de nuevo, hablar con la persona en vez de hablar de la persona.